Les AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien)

Le recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est largement recommandé dès les premières plaintes (naproxen, piroxicam, diclofénac, ...) et est très utile afin de diminuer les douleurs articulaires inflammatoires et la raideur matinale. Tous comportent des effets toxiques digestifs et leur choix se fera en fonction de leur tolérance et de leur durée d’action.

Les AINS sont souvent combinés à des médicaments protecteurs de la muqueuse digestive tels que l’oméprazole ou le pentoprazole. Il existe deux spécialités associant un AINS et un antidote pour le tube digestif : l’Arthrotec® (75mg de diclofénac plus 200µg de misoprostol, une prostaglandine E1) et Vimovo® (375mg de naproxène et 20mg d’ésoméprazole).

On peut également recourir aux coxibs, le célécoxib (Celebrex®) et l’étoricoxib (Arcoxia®), qui sont des AINS dont la toxicité digestive est fortement réduite, tout en gardant une activité anti-inflammatoire suffisante.

Attention : l'indométhacine aggrave considérablement le psoriasis cutané.

Les corticoïdes

Les corticoïdes sont repris dans les traitements symptomatiques mais leur place dans le traitement de l’arthrite psoriasique reste discutable.

Leurs nombreux effets secondaires limitent leur utilisation systématique et l’on réservera leur prescription aux formes très inflammatoires et destructrices ou chez le sujet âgé, en remplacement des AINS.

Au long cours, la dose de prednisone ou prednisolone ne devrait pas dépasser 7,5mg par jour, celle de méthylprednisolone (Medrol®) 6mg par jour, car cette dose est déjà efficace pour soulager l’arthrite et les doses plus importantes s’accompagnent de nombreux effets secondaires : prise de poids, ecchymoses, hypertension artérielle, diabète, gonflement du visage, ostéoporose.

Les traitements de fond

La place des traitements de fond dans l’arthrite psoriasique est beaucoup moins bien établie que dans la polyarthrite rhumatoïde. Leur efficacité n’est prouvée que pour les anti-TNF.

Pour les autres, les médecins ont l’impression qu’ils peuvent contrôler les symptômes, réduire l'inflammation, atténuer l’atteinte cutanée et retarder les destructions observables sur les radiographies. Cependant, malgré le nombre grandissant de traitements de fond, aucun de ceux-ci ne permet de guérir l’affection.

Le plus efficace et le plus utilisé est le méthotrexate; d’autres sont également utilisés et appréciés en fonction du rapport efficacité/effets secondaires.

Le choix du traitement de fond est souvent empirique mais pourrait être influencé par l’atteinte axiale ou périphérique, le degré de la maladie, son intensité inflammatoire, les facteurs de risque et l’âge du malade ; toutefois, ces critères ne reposent sur aucune étude solide.

Ledertrexate® (méthotrexate)

Le méthotrexate est certainement le médicament le plus utilisé dans l’arthrite psoriasique avec atteinte périphérique. On ignore s’il est efficace dans l’atteinte axiale. Il est prescrit à faibles doses (7.5 à 25 mg par semaine) et combiné à des suppléments d’acide folique (5 à 10 mg le lendemain), et non à fortes doses, comme c’est le cas pour certaines affections cancéreuses. Il permet d’améliorer les symptômes progressivement avec une réponse qui se maximalise entre le 3ème et le 6ème mois. La voie d’administration peut être orale, intramusculaire ou sous-cutanée.

Salazopyrine® (sulfasalazine)

La dose est de 2 à 3g par jour. Son utilisation est reconnue dans les formes périphériques et moins certaine dans les formes axiales d’arthrite psoriasique.

Neoral® (cyclosporine)

Utilisée dans le domaine de la transplantation d’organes, elle est employée dans des formes axiales ou périphériques et agit sur l’atteinte cutanée.

Arava® (léflunomide)

Ce médicament permet d’inhiber l’activation des lymphocytes (cellules du sang et du système immunitaire).

Imuran® (azathioprine), Nivaquine®(chloroquine), Colchicine.

Ces médicaments ont été utilisés mais, pas plus que les autres, n’ont fait la preuve de leur efficacité dans des études contrôlées. La chloroquine doit être évitée, car elle peut aggraver le psoriasis cutané.

Combinés

Certains travaux rapportent l’intérêt de thérapeutiques combinées, permettant un effet additif sur le contrôle de la maladie sans augmenter les effets secondaires. La combinaison la plus connue associe méthotrexate et cyclosporine.

Les agents biologiques

Enbrel® (étanercept), Humira® (adalimumab), Remicade® (infliximab) et Simponi® (golimumab) sont quatre substances qui inhibent le TNF, abréviation anglaise pour ‘tumor necrosis factor’ soit en français le facteur de nécrose tissulaire. Le TNF est une cytokine c’est-à-dire un messager chimique sécrété par une cellule pour en influencer une autre. Le TNF joue un rôle-clé dans le déroulement de l’inflammation en général et donc dans le mécanisme de l’arthrite psoriasique et du psoriasis.

Ces médicaments, particulièrement l’infliximab, sont associés au methotrexate. Ils entraînent une réponse rapide tant sur les symptômes que sur les tests de laboratoire qui mesurent l’inflammation (CRP, etc.). Des études récentes ont démontré également un effet préventif sur l’apparition des érosions articulaires.

L’indication de ces agents est réservée aux arthrites psoriasiques sévères, souvent en association avec le méthotrexate. La principale limitation à leur utilisation clinique est le coût évalué à près de 12.400 € par an (actuellement remboursé sous des conditions strictes).

D’autres médicaments visant à bloquer diverses cytokines sont indiqués pour le traitement du psoriasis cutané Stelara® (ustekinumab) ou sont en cours d’investigation (secukinumab..).