Le recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est largement recommandé dès les premières plaintes et est très utile afin de diminuer les douleurs articulaires inflammatoires et la raideur matinale. Tous comportent des effets toxiques digestifs et leur choix se fera en fonction de leur tolérance et de leur durée d’action.

Ces médicaments sont appelés "non-stéroïdiens" par opposition à la cortisone. En effet, celle-ci a une structure chimique dite stéroïdienne.
La cortisone ou plus exactement le cortisol est une hormone à forte action anti-inflammatoire, sécrétée par l’écorce (cortex en latin) des glandes surrénales. C’est pourquoi on utilise le nom de corticostéroïde pour la cortisone et ses dérivés. Les corticostéroïdes ne sont indiqués que par voie locale et non par voie générale au cours de la spondylarthrite ankylosante (SA). Par contre, les AINS sont indiqués et la réponse à ces agents fait partie des critères de définition de la SA.

Les AINS sont souvent combinés à des médicaments protecteurs de la muqueuse digestive tels que l’oméprazole ou le pentoprazole. Il existe deux spécialités associant un AINS et un antidote pour le tube digestif : l’Arthrotec® (75mg de diclofénac plus 200µg de misoprostol, une prostaglandine E1) et Vimovo® (375mg de naproxène et 20mg d’ésoméprazole).

On peut également recourir aux coxibs, le célécoxib (Celebrex®) et l’étoricoxib (Arcoxia®), qui sont des AINS dont la toxicité digestive est fortement réduite, tout en gardant une activité anti-inflammatoire suffisante.

Classification

La classification actuelle des AINS basée sur leur mode d’action.

Les AINS bloquent une enzyme, la cyclo-oxygénase (COX). On s’est souvenu récemment que la COX existe sous deux formes, à savoir la COX1 et la COX2, avec des effets différents sur l’inflammation et sur certains organes, entre autres l’estomac. Selon que l’AINS est plus sélectif et inhibe donc davantage l’une ou l’autre COX, on distingue quatre catégories:

• Le groupe 1 correspond aux inhibiteurs sélectifs de la COX1. C’est le cas de l’aspirine à faible dose (100 à 300 milligramme par jour), utilisée pour diminuer l’agrégation des plaquettes sanguines et donc rendre le sang moins coagulable.
• Le groupe 2 (la plupart des AINS classiques) est celui des inhibiteurs non spécifiques de la COX.
• Le groupe 3 renferme les inhibiteurs préférentiels de la COX2, représentés par le méloxicam (Mobic®) et le nimésulide (actuellement retiré du marché). Cette propriété anti-COX2 n’est cependant pas valable lorsque ces produits sont utilisés à fortes doses.
• Le groupe 4 comporte les coxibs ou inhibiteurs spécifiques de la COX2. Leurs représentants actuels sont le célécoxib (Celebrex®) et l’étoricoxib (Arcoxia®), d’efficacité comparable aux AINS classiques.
  
  Les résultats cliniques endoscopiques ainsi que les premières études de pharmacovigilance concernant leur tolérance gastrique étaient très encourageants. En effet, contrairement aux AINS classiques, la fréquence des ulcères gastroduodénaux apparaissait diminuée de moitié et comparable au placebo. Malheureusement avec le temps est apparue une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires (2 fois plus d’infarctus du myocarde par rapport au placebo en administration prolongée plus de 18 mois) ayant abouti au retrait mondial du rofécoxib (Vioxx®). Il semble bien que toute la classe des coxibs présente les mêmes inconvénients, mais dans une moindre mesure.

Questions / réponses

Quel AINS dois-je utiliser?

Dans la SA, on préconise les AINS à longue durée d’action, de préférence en une prise le soir ou le matin selon la chronologie des douleurs.

Doit-on envisager une prise chronique des AINS?

Les AINS sont souvent très efficaces dans la SA. Le patient doit les prendre à dose suffisante et assez longtemps, de manière à juguler totalement l’inflammation. Arrivé à ce résultat, il pourra réduire la dose et puis essayer de s’en passer.

Que dois-je faire si je ne tolère pas les AINS sur le plan digestif ?

En cas de mauvaise tolérance de l’anti-COX 1, il faut y ajouter un protecteur de l’estomac. Dans l’Arthrotec®, le diclofenac est combiné à un protecteur de l’estomac. On peut aussi remplacer l’inhibiteur non-spécifique de la COX par un coxib, qui est moins irritant pour l’estomac mais que certains patients le trouvent moins efficace que leur AINS classique. Les coxibs nécessitent une demande particulière pour le remboursement en Belgique pour la SA.