Qu´est-ce qu´une maladie auto-immune, causes et traitements.

Qu'est-ce qu'une maladie auto-immune ?

Les maladies auto-immunes sont la conséquence d'une perturbation du système immunitaire. Le système immunitaire est l'organe de défense de l'organisme. Il a pour fonction de le protéger contre les éléments étrangers comme les virus, les bactéries et les parasites en produisant des anticorps ou des globules blancs (comme les lymphocytes par exemple) dans le sang.
En temps normal, ce système de défense est en mesure de distinguer les cellules de l'organisme ("le soi") des corps étrangers ("le non-soi").
Cependant, il arrive que les acteurs du système immunitaire se mettent à attaquer les cellules qu'ils sont censés protéger conduisant ainsi à de nombreuses maladies caractérisées par la présence de lymphocytes qui attaquent nos propres tissus, qui ne reconnaissent plus ce qui est "le soi" et qui fabriquent des anticorps contre soi-même, appelés les autoanticorps : ces maladies sont dites auto-immunes.

Quelles sont les maladies auto-immunes ?

Ces maladies sont très nombreuses et on en distingue deux variétés : celles qui sont spécifiques d'un organe et celles qui sont généralisées ou systémiques.

Parmi les maladies spécifiques d'organe, on trouve par exemple l'insuffisance thyroïdienne autoimmune (thyroïdite d'Hashimoto) dans laquelle les lymphocytes envahissent la glande thyroïde, la détruisent progressivement et fabriquent des auto-anticorps dirigés contre la thyroïde. La réponse auto-immune est dans ce cas exclusivement dirigée contre les composants d'un organe ; on classe actuellement de nombreuses maladies de ce type en fonction des organes attaqués : le pancréas secrétant l'insuline dans le diabète de type I, le cerveau dans la sclérose en plaque, la peau dans le vitiligo, le foie dans la cirrhose biliaire primitive, les globules rouges dans les anémies hémolytiques auto-immunes, etc.

Les maladies systémiques non spécifiques d'organes donnent des lésions diffuses, surtout du tissu conjonctif entrant alors dans le cadre des rhumatismes inflammatoires. La peau est généralement atteinte ou les articulations, les vaisseaux sanguins, les reins, les poumons, etc. La réponse immunitaire est cette fois dirigée contre des composants appartenant à l'ensemble des cellules de l'organisme rendant compte de la multiplicité des organes touchés au cours de ces maladies.
Des auto-anticorps sont produits et sont dirigés contre de nombreux constituants des cellules : par exemple, les facteurs anti-nucléaires sont dirigés contre des composants des noyaux cellulaires. C'est dans ce groupe de maladies que l'on retrouve les différentes maladies pathologies décrites dans ce site telles que la polyarthrite rhumatoïde, mais aussi le lupus érythémateux disséminé, la dermatopolymyosite ou la sclérodermie.

Il arrive parfois que ces maladies s'associent, réalisant le tableau d'une maladie auto-immune mixte.

Quelles sont les causes des maladies auto-immunes ?
Pourquoi le système immunitaire se dérègle-t-il ?
Est-ce une maladie génétique ou héréditaire ?

Bien que ces maladies aient des présentations cliniques différentes, elles ont cependant des caractères communs.
On ne connaît pas actuellement la cause exacte de ces maladies car il s'agit, dans l'immense majorité des cas, de maladies liées à plusieurs facteurs (on parle de maladies multifactorielles), qui font intervenir l'influence de différents éléments : un terrain génétique particulier, des facteurs liés au sexe, probablement d'origine hormonale, des facteurs extérieurs, etc.

Les facteurs génétiques contribuent de façon essentielle à la survenue des maladies auto-immunes. Dans les familles de malades porteurs d'une de ces maladies, on trouve souvent des proches parents souffrant d'une maladie similaire et très fréquemment plusieurs membres de la famille portent dans le sang des auto-anticorps sans être malades. Parmi les facteurs parfaitement bien identifiés, on distingue les gènes du système HLA; le plus connu est le gène HLA B27 dans la spondylarthrite ankylosante. Mais d'autres gènes interviennent également, dont l'identification fait l'objet de recherches intensives, grâce notamment aux progrès des techniques de génétique qui permettent, dans le cadre de larges études de famille, la localisation et l'identification des gènes susceptibles de développer ces maladies. Il est important de préciser que, bien qu'il existe une influence génétique dans l'apparition des maladies auto-immunes, il ne s'agit pas de maladies héréditaires. Par exemple, une maman atteinte d'une polyarthrite rhumatoïde transmettra à son enfant le gène susceptible d'intervenir dans l'apparition de cette maladie, sans pour autant transmettre la maladie elle-même.
Autrement dit, les enfants de parents atteints de maladies auto-immunes ne seront pas systématiquement malades mais il y a pour eux un risque plus élevé de développer ce type de maladie.

L'environnement joue un rôle important. Par exemple, dans les cas de jumeaux identiques, si l'un d'entre eux fait un diabète auto-immun, l'autre ne deviendra diabétique que dans 50% des cas. Il y a donc un certain nombre de facteurs extérieurs qui favorisent le développement de la maladie chez un individu prédisposé : par exemple, l'exposition à certains microbes, à divers toxiques ou à des agents physiques tels que les rayons ultra violets, qui altèrent nos tissus en les rendant étrangers à nos lymphocytes.
Le rôle du stress ou d'un contexte psychologique n'a jamais été clairement mis en évidence dans le développement des maladies auto-immunes, ni pour l'animal ni pour l'homme.

Comment diagnostiquer une maladie auto-immune ?

Outre la présentation clinique et le type d’organe atteint, le diagnostic des maladies auto-immunes peut reposer sur la présence d'auto-anticorps (les plus connus sont le facteur antinucléaire ou le facteur rhumatoïde). On les recherche par une simple prise de sang. Ils seront utiles pour aider au diagnostic ou pour suivre l'évolution d'une maladie auto-immune sous traitement.
Par contre ils ne suffisent pas pour diagnostiquer une maladie auto-immune donnée, du fait de leur présence dans d'autres circonstances : ils peuvent être présents dans la population normale chez des porteurs sains, apparaître avec l'âge (leur fréquence augmente après 65 ans), se voir dans les infections aiguës ou chroniques, être induits par des médicaments ou encore être associés à des affections cancéreuses.

Comment traiter une maladie auto-immune ?

Le traitement des maladies auto-immunes fait appel à différentes stratégies. On peut corriger les déficiences en remplaçant les hormones ou les substances que le corps cesse de produire (par exemple, l'insuline dans le diabète, les hormones thyroïdiennes dans les thyroïdites auto-immunes, etc.). On peut aussi tenter de diminuer l'activité du système immunitaire défaillant à l'aide de médicaments appelés immunodépresseurs.
Les traitements immunosuppresseurs non spécifiques les plus connus sont la corticothérapie et les antimitotiques : le méthotrexate (Ledertrexate®), l'azathioprine (Imuran®), le cyclophosphamide (Endoxan®), le leflunomide (Arava®), la cyclosporine (Neoral®) ...
Il faut cependant veiller à ce que ces médicaments n'affaiblissent pas trop le système immunitaire afin qu'il puisse encore jouer son rôle pour défendre l'organisme. Ils doivent également être l'objet de surveillance régulière clinique et biologique, du fait des effets secondaires qu'ils peuvent entraîner (risque d'infection ou de toxicité dans le sang). D'autres médicaments font l'objet d'indications spécifiques ou de recherches expérimentales reposant sur des approches thérapeutiques différentes (blocage de cytokine ou de voies de communication entre les lymphocytes). Ils promettent des résultats intéressants pour traiter les maladies auto-immunes.

Docteur Valérie Badot,
Membre du Comité Scientifique.

Le but du traitement de fond

Je sais maintenant que je n'ai pas une polyarthrite rhumatoïde car je n'ai pas d'érosion osseuse. J'ai donc pris des traitements de fond pour rien !

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune pouvant évoluer vers l'apparition d'érosions osseuses et de déformations articulaires progressives. Le diagnostic repose sur l'association d'une série de facteurs cliniques, biologiques et radiologiques. Le but du traitement de fond est de permettre de retarder le plus possible l'apparition des érosions osseuses, il doit donc être débuté le plus rapidement possible après le diagnostic.

Dans les formes dites débutantes (c’est-à-dire dans les trois à six premiers mois de la maladie), les érosions osseuses peuvent être absentes et le diagnostic peut reposer uniquement sur des critères cliniques et biologiques. Le traitement de fond reste cependant plus que jamais indiqué afin d'essayer d'empêcher l'apparition des érosions.

Dans les formes plus tardives (polyarthrite évoluant depuis déjà quelques années), une absence complète d'érosions est rare et dans ce cas, le diagnostic pourrait être remis en doute.

L´horaire de prise des antalgiques

Est-il préférable de prendre les antalgiques à heure fixe ou d'attendre la réapparition de la douleur ?

L'horaire de prise des antalgiques dépend du type de douleur sous-jacente.

En cas de douleur chronique, constante, présente toute la journée, voire jour et nuit, un horaire de prise à heure fixe permet une meilleure couverture antalgique sur l'ensemble de la journée et/ou de la nuit. Le médecin pourra vous proposer éventuellement des formes d'antalgiques à action prolongée ou de type retard qu'il sera possible de combiner avec des antalgiques en prise ponctuelle en cas d'exacerbation des douleurs (par exemple liées à certains mouvements ou certaines activités).

En cas de douleurs aiguës, de courte durée ou présentes uniquement dans certaines situations particulières, un traitement dit "à la demande" sera préféré de manière à limiter la prise d'antalgiques aux situations nécessaires. Dans le cas des anti-inflammatoires, cette deuxième option est quasi toujours préconisée. En effet, leur prise doit être limitée à la fois en durée et en quantité dans le but d'éviter l'apparition d'effets secondaires gastro-intestinaux (ulcères, gastrite, oesophagite,...) ou cardio-vasculaires (hypertension artérielle...).

Dr Laure Tant,
Membre du Comité Scientifique.

Anti-TNF et tension artérielle

Un patient atteint de spondylarthrite ankylosante pose la question suivante :
Les problèmes d'hypertension et de cholestérol sont-ils des effets secondaires régulièrement rencontrés avec les anti-TNF ?

Il n'y a pas de données faisant penser que les anti-TNF fassent monter la tension artérielle. On a craint que ces médicaments augmentent le risque de défaillance cardiaque. En réalité, une grande étude dans la polyarthrite rhumatoïde a montré que la défaillance du coeur est plus fréquente dans la polyarthrite rhumatoïde que chez les patients souffrant d'arthrose. Les anti- TNF, en améliorant la maladie, réduisent le risque de défaillance cardiaque.

Pour le cholestérol, les données ne sont pas entièrement concordantes. Il faut savoir que le cholestérol total comporte plusieurs fractions dont le cholestérol-HDL (le "bon" cholestérol) et le cholestérol-LDL (le "mauvais" cholestérol). On peut calculer à partir de ces données un indice qui donne le risque de faire des complications artérielles. Une étude a montré que les anti-TNF augmentent le cholestérol total. D'autres ont montré que cette augmentation était liée à l'accroissement du "bon" cholestérol et que l'indice de risque artériel n'était pas modifié.

Ce qui est plus important pour les spondylarthritiques, c'est de savoir que leur maladie s'accompagne d'un risque accru de complications cardiaques et artérielles. Il faut donc chez eux essayer de supprimer tous les autres facteurs de risque connus, tels que cigarette, hypertension artérielle, cholestérol élevé, diabète, sédentarité.

Dr R J François,
Membre du Comité Scientifique.